🩺 ¿Cuál es tu pesadilla recurrente?

¿No les ha pasado que a veces sueñan con situaciones que uno creía superadas? Por ejemplo, que regresan al día de su matrimonio y de pronto aparece la novia o el novio, pero no es la persona con la que ustedes se casaron. Es otra. Un verdadero bagrecito que uno mira pensando: “¿Pero qué hice yo para merecer esto?”.

Yo, por ejemplo, tengo un sueño recurrente con una situación que me ocurrió: llego al hospital donde recibíamos las clases en los últimos 2 años y el médico instructor estaba esperando para hacernos el examen. Eran exámenes orales frente al la cama del paciente, del que se supone que conocíamos toda su historia clínica y debíamos tener estructurado un plan terapéutico personal… y descubro que había olvidado que ese día evaluaban. No es una fantasía improbable porque nunca he sido bueno para recordar fechas, aniversarios ni cumpleaños; incluso tuve novias que me botaron por olvidar el suyo, aunque debo reconocer que ellas sí recordaban perfectamente la fecha en que me habían advertido que no lo olvidara. En el sueño intento improvisar; en el escenario real, me salvó una hermosa enfermera que se las ingenió para elegir a ese instructor como el médico que debía ir al servicio de urgencias de forma inmediata y el examen quedó aplazado. Lo curioso es que llevo décadas de graduado, pero mi cerebro sigue convencido de que en cualquier momento la universidad puede llamar para decirme: “Barcha, revisamos los archivos y resulta que usted nunca presentó Genética clínica II. Devuelva el diploma, el estetoscopio y la bata”.

El cerebro nocturno trabaja con las preocupaciones del día, solo que despide al guionista racional y contrata a Salvador Dalí; y en los médicos, el temor a equivocarnos, a no estar preparados o a sentirnos desbordados se transforma en hospitales con corredores interminables, exámenes olvidados y pacientes que aparecen dentro de un armario al terminar el turno. Durante el sueño REM, el cerebro de los médicos intenta ordenar esas emociones y ensaya todos los “¿y si…?” que cargamos durante el día: “¿Y si hubiera pedido ese examen?”, “¿Y si lo hubiera presionado para que fuera a la clínica?” o “¿Y si hubiera escogido una profesión en la que nadie pudiera morirse porque olvidé una fecha?”.

Pero algunas pesadillas no nacen del miedo a ser incompetentes, sino de trabajar en sistemas que muchas veces impiden ser los médicos que quisiéramos. A eso lo llaman lesión moral: querer atender bien a una persona, pero disponer de diez minutos, veinte formularios y una aseguradora preguntando si de verdad necesita ese tratamiento o si puede intentar primero con pensamientos positivos. Dormir mejor, evitar el alcohol antes de acostarse, hablar de estos sueños con otras personas y reescribir mentalmente su desenlace puede ayudar. Yo estoy practicando en la nueva versión: llego al examen sin haber estudiado, miro al instructor y le digo con dignidad: “No olvidé la fecha, decidí evaluar la capacidad de la universidad para manejar la incertidumbre”. El problema es que entonces aparece una de mis antiguas novias para que festejemos …con su torta de cumpleaños, y vuelvo a perder el año.

Hablando de sueños, ayer soñé que hablaba directamente con mi microbioma intestinal. No era una conversación espiritual ni uno de esos encuentros profundos con el “yo interior”; era más bien una asamblea extraordinaria de miles de millones de bacterias furiosas. Una bifidobacteria tomó la palabra y me dijo: “Barcha, tenemos que hablar”. Yo pensé que venía una queja por el café nuevo que estoy tomando, del que creo estoy abusando, pero no. El problema era la comida.Yo intenté defenderme diciendo que había comido muy sano, pero ella sacó un registro y respondió: “Llevas tres días desayunando, almorzando y cenando lo mismo. Esto no es una dieta, es un secuestro”.

Al parecer, ahora está de moda la “monodieta”: comer únicamente banano, papa, huevo o cualquier otro alimento durante días o semanas, con la promesa de adelgazar, “reiniciar” la digestión y simplificar la vida. Simplificarla tanto que uno termina abriendo la nevera y sintiendo la misma emoción que al revisar el extracto bancario.

El problema es que el microbioma no es un monje tibetano satisfecho con un plato de arroz; es más parecido a una plaza de mercado llena de criaturas exigentes, cada una pidiendo una fibra diferente. Cuando solo comemos un alimento, disminuye la variedad de nutrientes que alimenta a las bacterias beneficiosas, puede reducirse la producción de butirato (el combustible favorito de las células del colon) y también puede caer la diversidad microbiana. Además, ningún alimento tiene todo lo que necesitamos: una dieta de papa queda corta en vitamina B12, vitamina D y proteínas completas; una de banano parece diseñada por un nutricionista enemigo del hierro y el zinc; y si decide alimentarse solo con huevos, el intestino empieza a preguntar por la fibra como quien pregunta por un familiar desaparecido. Es decir, uno puede adelgazar, sí, pero comer un solo alimento puede hacer bajar de peso, pero también puede convertir el colon en un barrio donde cerraron casi todos los negocios

Antes de despertar, mi microbioma me entregó un ultimátum: “Queremos variedad o convocamos diarrea”. La ciencia parece darle la razón: para la salud intestinal se recomienda una alimentación diversa, semejante al patrón mediterráneo, con vegetales, frutas, legumbres, grasas saludables, carbohidratos complejos y proteínas magras. Incluso las dietas restrictivas con respaldo médico, como la dieta baja en FODMAP para ciertos pacientes con intestino irritable, deben ser temporales y seguidas de una reintroducción progresiva de alimentos.

Me desperté sobresaltado, fui a la cocina y preparé un desayuno variado. Desde el abdomen escuché un aplauso. O quizá eran gases, pero decidí interpretarlo como aprobación.

Esta semana atendí a un señor de 47 años que consultaba por unas lesiones en el ano que él pensaba que eran “granitos” o hemorroides. Bueno, es comprensible, para muchos pacientes, todo lo que aparece en esa región pertenece automáticamente a la familia de las hemorroides, como si el ano tuviera una sola enfermedad disponible en el catálogo. Sin embargo, eran condilomas, verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Aunque estas lesiones en el ano son más frecuentes en personas con relaciones anales receptivas y en hombres que tienen sexo con hombres, también pueden presentarse perfectamente en pacientes heterosexuales. El VPH no pregunta por la orientación sexual ni el estado civil antes de entrar.

El virus se transmite por contacto íntimo entre piel y mucosas, de modo que no es indispensable haber tenido penetración anal para encontrarlo alrededor del ano. Incluso, si el hombre usa condón el riesgo de transmisión del VPH no desaparece por completo, porque el preservativo cubre el pene, pero no toda la piel genital ni el periné. Durante la relación sexual, las secreciones femeninas pueden extenderse hacia zonas vecinas como la piel y mucosa que quedan fuera del condón. En otras palabras, el preservativo es un excelente portero, pero el VPH conoce varias puertas laterales. Por eso, encontrar VPH anal no demuestra homosexualidad, ni infidelidad (no necesariamente se trata de una infección reciente). Y conviene aclarar algo fundamental: tener verrugas genitales no equivale a tener cáncer, pero sí obliga a mirar con atención, porque la infección por VPH es el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer anal.

El cáncer anal representa apenas cerca del 0,5 % de todos los cánceres, pero su frecuencia y mortalidad vienen aumentando; además, aunque se diagnostica habitualmente alrededor de los 63 años, puede aparecer antes, especialmente en personas con VPH, VIH u otras causas de inmunosupresión.

Sangrado, dolor, picazón, secreción, cambios en el hábito intestinal o cualquier masa persistente merecen examen físico, tacto rectal y, cuando corresponda, anoscopia con biopsia. En otras palabras, no todo bulto en el ano es una hemorroide: a veces el organismo no está poniendo un granito, sino enviando una carta certificada. Y es mejor abrirla a tiempo que dejarla acumulando intereses.

Hay una respuesta que deja al médico con media historia clínica: “Barcha, no sé, yo casi no conocí a mi familia”. Y ahí aparece la incertidumbre. Preguntamos de qué murieron los padres, qué enfermedades tuvieron los hermanos y qué pasó con abuelos y tíos. Diabetes, hipertensión, infartos, accidentes cerebrovasculares y varios tipos de cáncer aparecen con más frecuencia en ciertas familias. No significa que estén condenados a repetirse. Significa que el riesgo puede ser mayor. Tampoco vale lo mismo un padre que tuvo un infarto a los 44 años que un abuelo que lo tuvo a los 92.

Con el cáncer hay otro punto que conviene aclarar. La mayoría de los cánceres no son hereditarios. Se calcula que alrededor del 5 al 10% están relacionados con alteraciones genéticas heredadas. Lo que se hereda no es un tumor empacado dentro del ADN, sino una mutación que aumenta la posibilidad de desarrollarlo. Interesa saber si hubo cáncer de mama, ovario, colon, próstata o páncreas y, sobre todo, a qué edad apareció. Una madre con cáncer de mama a los 38 años pesa más en la historia familiar que una abuela que lo presentó a los 83. Algunos de estos síndromes siguen una herencia mendeliana. Eso significa que la transmisión sigue reglas descritas por Gregor Mendel, el señor de los guisantes que terminó metido en todos los consultorios sin haber estudiado medicina.

Dentro de esas reglas están la herencia autosómica dominante y la autosómica recesiva. “Autosómica” significa que el gen está en uno de los 22 pares de cromosomas que no determinan el sexo. Por eso puede afectar por igual a hombres y mujeres, y puede pasar de un padre a una hija, de un padre a un hijo, de una madre a una hija o de una madre a un hijo. En la autosómica dominante basta una copia alterada del gen. Si un padre tiene, por ejemplo, hipercolesterolemia familiar por una mutación dominante, cada uno de sus hijos tiene un 50% de probabilidad de heredarla. Lo mismo ocurre si quien tiene la mutación es la madre. En la autosómica recesiva se necesitan dos copias alteradas, una del padre y otra de la madre. Si ambos son portadores de fibrosis quística, cada embarazo tiene un 25% de probabilidad de producir un hijo afectado, sea niño o niña; un 50% de que sea portador y un 25% de que no herede ninguna copia alterada.

También existen enfermedades con herencia ligada al sexo, en las que el gen alterado está en uno de los cromosomas que definen el sexo. La más conocida es la herencia ligada al cromosoma X. Como los hombres tienen un solo cromosoma X (tenemos XY), una mutación en ese cromosoma puede causar la enfermedad con mayor facilidad. Un ejemplo clásico es la hemofilia A: una madre portadora puede transmitir el cromosoma X alterado a un hijo varón, quien puede desarrollar la enfermedad. Una hija que recibe ese mismo X suele quedar como portadora porque tiene otro cromosoma X (tienen XX) que puede compensarlo. El padre, en cambio, no transmite su cromosoma X a los hijos varones, porque a ellos les entrega el cromosoma Y. Por eso un padre con una enfermedad ligada al X no se la transmite directamente a sus hijos hombres, pero sí entrega ese X a todas sus hijas. Aquí la genética sí mira el sexo antes de repartir las cartas.

Por eso preguntamos tanto por la familia: no queremos saber quién se quedó con la casa de la abuela, queremos saber qué pudo dejarles la madre además del mal genio.

👉 Mis anteriores newsletter 📬