🩺 ¿Será demencia?

Cuando veo a alguien comiendo una arepa con huevo (uff, que rico!) recuerdo la frase “somos lo que comemos”, pero últimamente tengo claro que también somos lo que recordamos del futuro. Ajá, suena como si me hubiera tomado el café con un guionista de ciencia ficción (antes los llamaban locos, ahora les dicen “futuristas”) pero tiene sentido: cuando imaginas el viaje que harás el próximo año para el grado de tu hija, cómo te imaginas verte a los 80 o esa reunión familiar en la que prometes no hacerle bromas al amigo sacerdote, tu cerebro construye escenas que requieren múltiples conexiones neuronales. Y eso también es alimento; porque imaginarte cómo serás en 20 años, reírte de una futura broma y organizar planes le da al cerebro material para trabajar. No vivimos solamente de recuerdos viejos, también vivimos de anticipaciones. El problema aparece cuando dejamos de fabricar futuro y todos los días empiezan a parecerse sospechosamente al anterior: la misma ropa, el mismo noticiero, la misma queja sobre el árbol del vecino y la emoción más intensa de la semana es el mensaje donde aplazan la cita con tu odontólogo. Mira, cuidar el cerebro también consiste en preguntarnos: ¿qué recuerdo futuro estoy construyendo hoy? Porque puedes tener la presión perfecta, la glucosa impecable y un colesterol que hace sonreír a tu médico, pero si no tienes nada que esperas con entusiasmo, al cerebro le estás dando una dieta emocional de pechuga hervida sin sal.

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Cuando nos reunimos en familia y vamos a seleccionar una película mis hijos eliminan de tajo mis preferencia porque: “a Chucho solo le gustan las películas grises”. Y tienen razón, me encantan los thrillers: alguien está “desapareciendo personas”, hay cinco sospechosos y casi todos mienten. Tal vez por eso me gustan tanto: los médicos que frecuentemente vemos pacientes mayores de 60 con algún trastorno cognitivo hacemos algo muy parecido al detective que resuelve la trama de la película. Tenemos varias posibles víctimas: la memoria, el lenguaje, la orientación, la atención, la capacidad para planear, tomar decisiones, reconocer lugares o personas e incluso la conducta y la personalidad y alguien los está dañando; también tenemos varios sospechosos ya fichados y una escena del crimen que necesitamos revisar. Y ahí es donde entra resonancia magnética cerebral (RNM): ella no identifica por sí sola al asesino, pero nos muestra las huellas que dejó y qué zonas del cerebro están dañadas.

Por ejemplo, si pensamos en Alzheimer, nos fijamos sobre todo en las áreas cerebrales relacionadas con la memoria, especialmente el hipocampo que con este sospechoso puede verse más pequeño de lo esperado. Si sospechamos una demencia vascular, buscamos señales de pequeños derrames y zonas donde la circulación cerebral fue dañada por viejos criminales conocidos: hipertensión, diabetes o tabaquismo. Y si pensamos en una demencia frontotemporal, buscamos pérdida de tejido cerebral sobre todo en las zonas delanteras y laterales del cerebro, que tienen mucho que ver con la conducta, la personalidad y el lenguaje. Es decir, cada sospechoso tiene su propia huella registrada.

Y luego viene la advertencia más importante: una resonancia normal no significa “excelente, no tienes Alzheimer”. La RNM nos muestra la estructura del cerebro, pero no puede decirnos por sí sola qué enfermedad está comenzando ni mucho menos predecir quién desarrollará demencia dentro de unos años. Para llegar al diagnóstico necesitamos juntar otras pruebas: cómo comenzaron los síntomas, qué funciones cognitivas están fallando (memoria, atención, orientación, lenguaje, etc.), cómo se desempeña la persona en las pruebas de memoria y pensamiento, sus medicamentos, sus enfermedades y, en algunos casos, biomarcadores específicos de Alzheimer. Así que cuando un paciente me entrega orgulloso una resonancia “normal” como certificado de garantía cerebral, tengo que dañarle un poquito la fiesta: es una excelente noticia, pero no es un salvoconducto contra el Alzheimer. La RNM es una testigo del caso pero no estaba presente cuando se cometió el crimen.

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Aunque la queja más frecuente de la pareja o de los hijos de una persona con deterioro cognitivo es que el paciente “olvida cosas”, la memoria es apenas una de varias funciones cognitivas que pueden empezar a fallar. También están la atención, el lenguaje, la orientación, la capacidad para planear, resolver problemas, tomar decisiones, reconocer personas o lugares y realizar tareas aprendidas. En la demencia por Alzheimer, la memoria episódica reciente es frecuentemente la primera que se detecta alterada. Es decir, se deteriora la capacidad de aprender algo nuevo y recordarlo después de unos minutos u horas. El patrón típico no es simplemente “olvida cosas”, sino el siguiente patrón: recibe información nueva → parece entenderla → poco después no logra recuperarla → ni siquiera mejora mucho cuando le damos pistas. Por eso repite preguntas, cuenta varias veces la misma historia o no recuerda una conversación reciente, pero conserva recuerdos de hace 30 años con grandes detalle.

Pero no todos los deterioros cognitivos empiezan por la memoria. A veces el primer departamento que comienza a cerrar temprano es la atención: cuesta seguir una conversación o leer sin perder el hilo. Otras veces son las funciones ejecutivas: pagar cuentas, organizar un viaje, preparar una comida o resolver un problema sencillo se vuelve una misión de la NASA. Puede fallar el lenguaje y aparecer el clásico “pásame esa cosa que está encima de la otra cosa”; puede alterarse la orientación y una ruta conocida empezar a parecer territorio extranjero.

Otras veces lo primero que cambia es la conducta y el juicio, como ocurre en algunas demencias frontotemporales. La familia dice: “Barcha, él ya no es el mismo”. Puede volverse desinhibido, hacer comentarios inapropiados que antes jamás habría hecho, gastar dinero sin medir consecuencias, comer de forma compulsiva, perder interés por actividades que siempre disfrutó o mostrarse frío frente a situaciones que antes le importaban. También puede tomar decisiones absurdas para alguien que antes era muy sensato. Y eso confunde mucho a la familia, porque puede recordar perfectamente lo que desayunó. El problema no está todavía en el archivo de la memoria: el que empezó a fallar fue el gerente de comportamiento y buen juicio.. Por eso, cuando evaluamos deterioro cognitivo, no preguntamos solamente “¿cómo está de memoria?”. Revisamos la orientación, el juicio, el razonamiento, el lenguaje, etc. Es decir, toda la oficina cerebral: archivo, recepción, contabilidad, gerencia y mensajería.

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Como muchos de ellos han sido mis pacientes durante años, cuando una familia me dice: “Barcha, él está olvidando cosas”, no empiezo sacando órdenes de laboratorio como si estuviera repartiendo volantes. Me reúno con él y comienzo una conversación que con los años he adaptado para evaluar, casi sin que parezca un examen, varias funciones cognitivas. Allí voy incorporando preguntas y pequeñas tareas del Mini-Mental o del MoCA para explorar memoria, atención, lenguaje, orientación, cálculo, capacidad visuoespacial y funciones ejecutivas. Y conocer al paciente desde hace tiempo ayuda muchísimo: sé cómo hablaba, qué tan organizado era, cómo manejaba sus medicamentos, sus cuentas o sus citas. A veces él me asegura muy tranquilo: “Doctor, yo estoy igual que siempre”, mientras la esposa, sentada al lado, hace tantas señas con los ojos y manos que parece estar intentando aterrizar un avión.

Después de esa primera conversación empieza la búsqueda de causas. Pido exámenes de sangre porque antes de acusar al pobre Alzheimer hay que descartar sospechosos bastante menos sofisticados y, algunos, corregibles: anemia, alteraciones del sodio o del calcio, prediabetes o diabetes, enfermedad renal o hepática, problemas del funcionamieno de la tiroides, déficit de vitamina B12, homocisteina, marcadores bioquímicos de inflamación; y, como expliqué en el artículo anterior, la resonancia magnética cerebral para revisar la “escena del crimen”: buscar pequeños infartos, enfermedad de los vasos cerebrales, atrofia en determinadas zonas, hidrocefalia, tumores, hematomas u otras lesiones que puedan explicar lo que ocurre. Además reviso medicamentos que pueden nublar la cognición, depresión, pérdida auditiva y hasta apnea del sueño, porque pedirle a un cerebro que piense con claridad después de pasar media noche peleando por oxígeno es como exigirle a un celular que funcione perfecto con 3% de batería.

Y por supuesto, solicitamos una evaluación neuropsicológica, que es como sentar al cerebro a presentar un examen bastante más completo que el Mini-Mental o el MoCA. Allí se estudian con detalle la memoria, la atención, el lenguaje, la velocidad de procesamiento, la orientación, las habilidades visuoespaciales y las funciones ejecutivas. Lo importante no es solo obtener una puntuación, sino descubrir qué funciones están fallando, cuáles siguen conservadas y qué patrón forman entre todas. En otras palabras, el test neuropsicológico no nos entrega al culpable esposado, pero sí nos hace un retrato robot bastante más detallado que podemos usar meses después para evaluar el avance o la estabilidad del problema.

Existen pruebas más sofisticadas, pero no forman parte del estudio rutinario de todos los pacientes y algunas siguen concentradas en investigación o en centros muy especializados. Podemos buscar directamente la huella biológica del Alzheimer midiendo beta-amiloide y proteína tau en el líquido cefalorraquídeo o mediante estudios como el PET de amiloide. Y están avanzando rápidamente los análisis de sangre, especialmente p-tau217, además de p-tau181, beta-amiloide 42/40, GFAP y NfL; algunos ya muestran una precisión sorprendente, pero todavía no los pedimos como quien solicita una glucosa o un colesterol. Así que por ahora siguen siendo herramientas para casos seleccionados, clínicas de memoria y centros de investigación. El futuro probablemente será sacarle un tubito de sangre para encontrar al sospechoso, hoy todavía necesitamos interrogar a varios testigos.

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