🩺 ¿Qué dice tu médico de cabecera?

Cuando me gradué de médico, a finales del siglo pasado (suena como que soy de aquellos que, cuando Dios dijo “hágase la luz”, yo aparecía en el periódico de la época informando sobre el acontecimiento), mis primeros 18 meses de trabajo rural fueron en un pueblo donde, paradójicamente, no había electricidad ni acueducto. Fueron meses de experiencias que recuerdo con mucho cariño: era el único médico en una zona muy extensa y además de atender partos, heridas, neumonías, diarreas y cuanto problema pudiera llegar caminando, a caballo o en canoa, debía ocuparme de la nutrición de mis pacientes. Pero no en el sentido en que lo hago ahora.

Muchas personas tenían escasamente lo mínimo para comer y lo que menos les preocupaba eran las calorías, ya bastante trabajo tenían tratando de conseguirlas. La obesidad era tan poco frecuente que cuando aparecía alguien con exceso de peso lo más seguro era que se trataba de un trastorno metabólico y no que llevaba varios meses abusando de la yuca, el arroz y el pan (allá no llegaban los alimentos procesados… no había quien los comprara). Sin embargo, en la universidad nos enseñaron que, para bajar de peso, había que contar calorías con una precisión casi religiosa: tantas entraban, tantas debían salir. Parecía sencillo, como llevar las cuentas de una tienda. Si una persona engordaba era porque había comido más de lo que gastaba y si no adelgazaba seguramente había hecho mal la suma, escondido una empanada o mentido durante el interrogatorio.

Para los planes de reducción de peso, hoy sabemos que las calorías sí cuentan, pero no dicen toda la historia. El organismo no es una calculadora ni una alcancía en la que entran 2.000 calorías y deben salir exactamente 2.000. Cuando una persona reduce bruscamente la comida, el cuerpo puede aumentar el hambre, disminuir el gasto energético y poner en marcha mecanismos hormonales destinados a recuperar el peso perdido. La obesidad es una enfermedad compleja en la que intervienen la genética, el sueño, el estrés, el ambiente, algunos medicamentos y la calidad de los alimentos. Por eso, actualmente no se trata solo de anotar que una comida tiene 400 calorías, sino preguntarnos de dónde vienen: no producen el mismo efecto 400 calorías de pescado, vegetales y legumbres que 400 calorías de pescado, yuca, verduras, arroz y sopa, aunque la calculadora, muy tranquila ella, diga que son exactamente iguales.

La llegada de medicamentos como la semaglutida, la liraglutida o la tirzepatida tampoco ha jubilado a las calorías. Estas medicinas reducen el apetito y hacen que muchas personas coman mucho menos, pero comer menos no siempre significa alimentarse mejor. Con el uso de estos medicamentos hay personas que consumen en promedio apenas 750 calorías diarias con insuficiente cantidad de proteínas y micronutrientes. Adelgazan, sí, pero el músculo está saliendo por la puerta de atrás sin despedirse. Algunos pacientes se benefician contando calorías; otros terminan pesando una almendra, anotando media cucharadita de aceite y perdiendo las ganas de vivir. La recomendación debe ser individual: vigilar la cantidad de comida, pero también asegurar proteínas, fibra, vitaminas y minerales. En conclusión, las calorías todavía cuentan, pero no son las únicas que tienen derecho a hablar en la consulta. Yo les digo a mis pacientes a quienes les prescribo estos medicamentos: “oye, no olvides que debes disfrutar la buena alimentación, la buena actividad física diaria, buenas horas de sueño, socializar mejor con buena música (ella también adelgaza..) y no vivir pendiente de los gramos subidos o bajados en la báscula”.

Hay pacientes que tienen un médico de cabecera y otros que tienen una especie de “tour médico internacional”, pero sin millas: hoy van al cardiólogo, mañana al gastroenterólogo, pasado mañana al ortopedista, luego al endocrinólogo, después al dermatólogo y, cuando vienen a ver, ya tienen más solicitudes, exámenes, fórmulas y diagnósticos que una licitación pública. Cada especialista, con la mejor intención, mira su pedacito del cuerpo: uno el corazón, otro el colon, otro la rodilla, otro la tiroides, otro la manchita de la piel… y el pobre paciente termina convertido en una especie de franquicia médica ambulante, cargando carpetas, PDFs, resultados repetidos, medicamentos que no sabe si se suman, se restan o se pelean entre ellos, y con esa cara de quien dice: “Doctor, ¿usted me puede organizar este sancocho antes de que me pidan una resonancia del alma?”.

Ahí es donde aparece el médico de cabecera, no como el que todo lo sabe (porque ese solo existe en las novelas malas y en algunos grupos de WhatsApp) sino como el gerente de salud: el que conoce la historia, conecta los puntos, entiende el contexto y evita que el paciente se convierta en una sucursal ambulatoria del caos.

Yo he tenido la fortuna, durante más de 35 años, de ser ese gerente de salud para muchos pacientes. Y créanme: la diferencia se nota, y mucho. Cuando uno conoce a un paciente durante años, no solo sabe cómo va su glucosa, su colesterol LDL o su presión arterial; también recuerda que esa creatinina viene coqueteando con el peligro, que ese riñón hay que cuidarlo como si fuera porcelana fina, y que ciertos medicamentos conviene evitarlos antes de que el riñón levante la mano y diga: “Doctor, conmigo no cuenten para esa fiesta”.

Además, uno sabe si el paciente ya tiene una radiografía, una tomografía o una resonancia reciente, y puede evitar que le repitan estudios innecesarios, porque tampoco se trata de convertirlo en lámpara de rayos X. Revisa con regularidad las pruebas que realmente necesita según sus riesgos: cáncer, enfermedad cardiovascular, antecedentes familiares, hígado graso, riñón, arterias… en fin, todo ese inventario que no cabe en una consulta de afán ni en una carpeta mal bautizada como “exámenes varios”.

Y también, por supuesto, uno conoce la parte más científica de la medicina: la traducción simultánea del idioma paciente. Sabe que cuando dice “comí poquito”, a veces significa media bandeja de dulces con vocación de festival patronal; que “camino bastante” puede ser ir del sofá a la nevera con escala técnica en la despensa; y que “hago ejercicio” tal vez consiste en sacar la basura los domingos con tal concentración atlética que casi merece medalla olímpica. Esa información no aparece en el laboratorio, pero para manejar bien la salud vale oro.

Ese conocimiento no aparece en una historia clínica de 12 minutos. Se construye con tiempo, conversación y seguimiento. El médico de cabecera puede decir: “Ese dolor no me gusta”, pero también puede decir: “Tranquilo, esto ya lo hemos visto antes”. Puede decidir cuándo correr, cuándo esperar, cuándo pedir exámenes, cuándo no repetir el mismo laboratorio por quinta vez y cuándo llamar al colega especialista adecuado. Porque la buena medicina no siempre es pedir más; muchas veces es ordenar mejor.

El paciente sin médico de cabecera corre el riesgo de vivir en modo feria de servicios: cada consulta es una ventanilla nueva, cada ventanilla imprime algo, cada impresión produce ansiedad y cada ansiedad genera otra cita. Al final, nadie coordina, nadie resume, nadie depura, nadie dice: “Vamos por partes, no incendiemos la casa para matar un zancudo”. Tener un médico de cabecera es tener alguien que mira el mapa completo: prevención, vacunas, riesgo cardiovascular, sueño, peso, ánimo, medicamentos, interacciones, antecedentes familiares, prioridades reales y hasta esas frases peligrosas como “me tomé unas cositas naturales”.

Es, en el fondo, tener un piloto de confianza para un avión que todos queremos mantener volando muchos años. Porque la salud no debería manejarse como paseo improvisado con siete conductores opinando al tiempo. Necesita rumbo, criterio y alguien que conozca la ruta. Y cuando ese alguien existe, el paciente viaja acompañado y generalmente por un médico que se ha convertido en un amigo.

Hace unos días atendí a un paciente de unos 67 años que llegó bastante preocupado por una frase que apareció en su ecografía abdominal: “esteatosis hepática”. Le dije: “Tranquilo, hasta hace poco a esto le decíamos simplemente hígado graso”. El problema es que la medicina tiene una extraordinaria habilidad para cambiarle el nombre a las enfermedades justo cuando ya todos la identifican.

Hoy hablamos de esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica cuando esa acumulación de grasa en el hígado está relacionada con alteraciones metabólicas (muy frecuentemente por resistencia a la insulina) y no corresponde a otras causas de enfermedad hepática. Es decir, el hígado empieza a funcionar como esa gaveta de la casa donde vamos metiendo todo lo que no sabemos dónde guardar: al principio parece que no pasa nada… hasta que un día intentamos cerrarla y descubrimos que tenemos un problema.

El plan para tratar la esteatosis hepática es simple: un buen plan de alimentación y de actividad física diaria que te reduzca el peso corporal (al menos 10%) y abandona el licor. Cuando llegamos al tema del alcohol, me respondió con la seguridad de un abogado que defiende al cliente capturado con las manos en la masa: "Doctor, yo casi no tomo… solo muy ocasionalmente".

Yo llevo demasiados años en consulta para saber que en medicina la palabra "ocasionalmente" merece una traducción simultánea. Le hice el interrogatorio tipo 2W-HB4 (dirigido a “enmascaradores” expertos) y descubrí que "ocasionalmente" significaba todos los viernes, todos los sábados y, cuando el lunes era festivo, también el domingo "porque es un pecado desperdiciar el puente festivo".

Es curioso que muchos pacientes siguen convencidos de que una copa de vino protege el corazón, como si el hígado hubiera firmado un contrato aceptando sacrificarse por el sistema cardiovascular. Pero la ciencia, que tiene la mala costumbre de aparecer con nuevos datos, acaba de darle vuelta a esa historia: los estudios más recientes muestran que ese supuesto beneficio prácticamente desaparece cuando se eliminan los sesgos de las investigaciones antiguas, y que incluso cantidades pequeñas de alcohol aumentan el riesgo de cáncer, enfermedad hepática y otros problemas de salud.

Durante casi tres décadas nos vendieron el famoso "paradigma francés": queso, mantequilla, vino tinto… y corazones felices. Sonaba maravilloso. Era casi una dieta patrocinada por un viñedo. El problema es que aquellos estudios comparaban personas que bebían moderadamente con grupos donde había muchos exbebedores que habían dejado el alcohol porque ya estaban enfermos, además de personas con peor salud desde el principio. Cuando los investigadores corrigieron esos errores metodológicos, el supuesto efecto protector prácticamente se evaporó. Hoy sabemos que el alcohol es un carcinógeno del Grupo 1, en la misma categoría de evidencia que el tabaco para producir cáncer. Dicho de otra forma: el cuerpo nunca recibe una copa y dice "¡Qué alegría, llegaron antioxidantes!". Más bien el hígado suspira, el ADN cruza los dedos y el metabolismo empieza a sacar la calculadora.

Por eso cada vez intento hablar menos de prohibiciones y más de objetivos de salud. No le digo al paciente: "No puede volver a brindar". Le pregunto: "¿Qué quiere lograr? ¿Que el hígado graso mejore? ¿Bajar la presión? ¿Dormir mejor? ¿Disminuir el riesgo de cáncer? Entonces el alcohol deja de ser el protagonista de la fiesta y pasa a ser un obstáculo más en el camino". Al final, nadie desarrolla cirrosis por el brindis del matrimonio de su hija. El problema suele ser esa colección de "ocasiones especiales" que curiosamente se repiten todos los fines de semana. Porque, seamos sinceros, si uno tiene cuatro cumpleaños, tres partidos de fútbol, dos asados, una reunión de exalumnos y el aniversario del perro en un solo mes… eso ya no es consumo ocasional. Eso es tener una agenda social patrocinada por una licorera.

Hay una contradicción maravillosa en el reciente Mundial de fútbol: muchos lo vivimos como si fuera una competencia internacional de comida chatarra. El problema es el combo metabólico que se arma en la sala: sedentarismo tipo fósil en sofá asociado a “picoteos inocentes” de papitas, maní, empanaditas, pizza, chicharrón, gaseosa, cerveza o lo que aparezca en la mesa “para acompañar el partido”, como si uno fuera a correr la banda izquierda con Lucho Díaz y no a mover apenas el pulgar del control remoto.

Mientras los jugadores hacen sprints, cambios de ritmo, saltos, barridas y recorridos de varios kilómetros, nosotros hacemos un esfuerzo físico muy distinto: inclinarnos hacia adelante para alcanzar el maní, levantar el vaso con precisión quirúrgica y girar la cabeza para preguntarle al de al lado: “¿eso sí era fuera de lugar?”. La OMS calcula que casi un tercio de los adultos del planeta no hace suficiente actividad física y los mundiales lo tecnifican, es decir le ponen himno, camiseta, narrador emocionado y repetición en cámara lenta.

Y ahí comienza la tragedia metabólica: 90 minutos sentado, más la previa, más análisis, más repetición del gol anulado, más discusión con el televisor, más el sufrimiento de ver a nuestra selección defendiendo un resultado como si el balón fuera una granada. Mientras tanto, el cuerpo, que no entiende de patriotismo ni de VAR, mira toda esa energía entrando en forma de carbohidratos, grasa, sal y cerveza, y pregunta con toda la lógica bioquímica del mundo: “¿Y esta gasolina para cuándo la vamos a usar, campeón?”.

Luego viene la parte bioquímica, que es donde la báscula se vuelve mentirosa, dramática y casi hincha del equipo contrario. Cuando comemos más carbohidratos de lo habitual, una parte se almacena como glucógeno en músculo e hígado. Y aquí viene el chisme técnico: por cada gramo de glucógeno almacenado el cuerpo puede guardar aproximadamente 3 a 4 gramos de agua. Traducción para humanos con camiseta puesta: usted no se comió necesariamente 2 kilos de grasa en un fin de semana; parte puede ser glucógeno más agua, sal, inflamación digestiva y ese “edema patriótico” que aparece después de tres partidos, dos bandejas de snacks y una eliminación por penales. Si además hubo alimentos ultraprocesados y salados, el riñón no dice “vamos a botar agua”, sino “vamos a retener como defensa de equipo chico en el minuto 89”. Resultado: lunes en la mañana, la báscula marca más, la cara parece empanada al vapor y uno culpa al destino, al árbitro y a la FIFA.

Pero no todo es comida: también está el sufrimiento hormonal de ver jugar a nuestra selección. Cada ataque del rival sube adrenalina, cada córner en contra despierta el cortisol, y cada pase hacia atrás activa un eje hipotálamo-hipófisis-suegra que termina en hambre emocional. El estrés puede aumentar antojos, especialmente por alimentos dulces, grasos y salados, porque el cerebro busca recompensa rápida: dopamina con sabor a papita. La grelina (hormona del hambre) puede meter presión diciendo “tengo hambre”, la leptina (hormona de saciedad) a veces no logra hacerse escuchar, la insulina entra a organizar el tráfico de glucosa, y uno, muy digno, decide que la mejor estrategia nutricional es “solo otro puñadito”. Así que sí: durante los Mundiales podemos subir gramos o kilos, no por mala voluntad sino por una coalición perfecta entre sofá, estrés, picoteo, sal, carbohidratos, agua retenida y pasión futbolera.

La solución no es dejar de ver fútbol (tampoco vamos a volvernos monjes tibetanos con control remoto) sino levantarse en el entretiempo, caminar mientras insultamos al VAR, cambiar parte del picoteo por algo menos criminal y recordar que sufrir por la selección ya es suficiente castigo: no hace falta acompañarlo con 4.000 calorías y una hinchazón digna de balón oficial.

Posiblemente, como yo, la mayoría de ustedes tuvo una infancia, adolescencia y juventud expuesta al sol: muchas horas en bicicleta, tardes enteras jugando béisbol o fútbol playero frente al mar en las que uno regresaba a casa tostado como pan olvidado en la tostadora. No existía el protector solar factor 100, nuestras madres apenas nos ponían una camiseta y nos decían: mijo, ten cuidado de la “mala hora”. Hoy, en cambio, pasamos gran parte del día encerrados entre oficinas, consultorios, automóviles y casas con cortinas cerradas, iluminados por una bombilla que tiene la potencia emocional de una luciérnaga deprimida. Y resulta que esa reducción en nuestra exposición a la luz natural podría tener consecuencias no solamente sobre el sueño y el estado de ánimo, sino también sobre la salud del cerebro.

Un estudio prospectivo realizado con más de 87.000 personas encontró que quienes estuvieron expuestos durante el día a una iluminación promedio superior a 1.000 lux* (un día soleado al aire libre proporciona algo así como 10.000 lux) presentaron un riesgo de desarrollar demencia un 16 % menor. Los participantes llevaron durante siete días un dispositivo que midió la luz recibida y posteriormente fueron seguidos durante una mediana de 8,1 años. Además, recibir más de 42 minutos diarios de luz brillante, superior a 5.000 lux, se relacionó con una reducción cercana al 17 %. El beneficio fue incluso mayor entre las personas noctámbulas y los portadores del gen APOE ε4, asociado con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Parece que nuestro cerebro agradece que le expliquemos con claridad cuándo es de día y cuándo es de noche, porque las pantallas a las once de la noche lo tienen más confundido que un paciente tratando de entender una fórmula médica escrita a mano.

Esto no significa que debamos tomar una silla, sentarnos cuatro horas bajo el sol del mediodía y esperar que la memoria quede blindada para siempre. El estudio es observacional y demuestra una asociación, no que la luz solar por sí sola prevenga la demencia. Además, quienes pasan más tiempo al aire libre probablemente caminan más, hacen ejercicio, socializan y tienen hábitos generalmente más saludables. Pero la recomendación parece razonable, barata y agradable: abre las cortinas por la mañana, procura trabajar cerca de una ventana y camina al aire libre entre 30 y 45 minutos, preferiblemente temprano. Claro, con sombrero y protección solar cuando corresponda, porque tampoco queremos llegar a los 90 años recordando perfectamente dónde dejamos las llaves, pero con la piel convertida en pergamino de la época colonial.

Bibliografía para curiosos

Zheng N, Wang W, Li B, et al. Associations between wearable-device-measured daytime and nighttime light exposures and dementia risk: a prospective cohort study. General Psychiatry. 2026;39(3):e70039. doi: 10.1002/gps3.70039.